外来問診票
Japan
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年
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日
才
身長体重
身長
cm
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郵便番号
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都道府県
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どのようなお悩み・ご相談ですか？
いつ頃からですか？
+症状を追加
症状
部位はどこですか？（下図に◯をつけてください）
顔
全身
クリア
一つ前に戻す
やり直す
保存
患部に◯をつけて保存ボタンを押してください
治療経験はありますか？
はい
いいえ
治療経験について具体的な内容を教えて下さい。
エステ
美容皮膚科
皮膚科
その他
現在通院中、または持病はありますか？
はい
いいえ
通院、持病について具体的な内容を教えて下さい。
アレルギー・アトピーはありますか？
はい
いいえ
アレルギー名
化粧品で肌荒れしたことはありますか？
はい
いいえ
品名
ご希望の治療はありますか？
サーマクール
eco2
ジェネシス
FNS
フォトRF
レーザートーニング
ボトックス
イオン・エレクトロ導入
輪郭注射
水光注射
キャビテーション
テノール
アフォーム
ヒアルロン酸
ピアス
ショッピングスレッド
マッサージピール
カーボンピーリング
毛髪外来
ダイエット外来
脱毛
脂肪冷却
ピーリング
注射・点滴
その他
治療のための通院は可能ですか？
はい
いいえ
女性の方のみお答えください
現在生理中ですか？
はい
いいえ
現在授乳中ですか？
はい
いいえ
現在妊娠中ですか？
はい
いいえ
妊娠中の場合何ヶ月ですか？
妊娠の可能性がありますか？
はい
いいえ
アンケートとなります。差し支えなければご記入ください。
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