外来問診票
Japan
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お名前
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ふりがな
英語表記
性別
男性
女性
生年月日
西暦
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
年
1
2
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月
1
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29
30
31
日
才
身長体重
身長
cm
体重
kg
電話番号
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
住所
郵便番号を入れると、住所が自動入力されます。
郵便番号
〒
都道府県
市区町村
住所1
住所2
はじめに、下記に当てはまる疾患か教えて下さい。
アトピー
にきび
該当なし
仕事内容
+症状を追加
症状
いつ頃からどのような症状でお困リですか？詳しくお書きください。
どの部位に症状が出ていますか（下図に◯をつけてください）
全身
顔、頭部
手
足甲
足裏
足爪
クリア
一つ前に戻す
やり直す
保存
患部に◯をつけて保存ボタンを押してください
患部の痒みについて
0点
1点
2点
3点
4点
5点
患部の痛みについて
0点
1点
2点
3点
4点
5点
今回の皮膚病の原因として思い当たる事がありますか？
上記の症状で現在あるいは過去に治療をうけていますか？
はい
いいえ
はいの方
またその治療法でどのような変化がありましたか？
よくなった
悪くなった
変わらない
その他
現在常用している内服薬、外用薬および注射はありますか？
はい
いいえ
内服薬・外用薬・注射
今までかかった病気についてお答えください
アレルギー
アトピ一性皮膚炎
喘息
アレルギ一性鼻炎
糖尿病
高血圧
心臓病
肝臓病
腎臓病
前立腺肥大
緑内障
その他
生活習慣についてお答えください
お酒
飲む
飲まない
飲酒量
たばこ
吸う
吸わない
喫煙量
運転
する
しない
運転頻度
食事
不規則
規則的
食事量
女性の方のみお答えください
現在生理中ですか？
はい
いいえ
現在授乳中ですか？
はい
いいえ
現在妊娠中ですか？
はい
いいえ
妊娠中の場合何ヶ月ですか？
妊娠の可能性がありますか？
はい
いいえ
診療について
治療に関してはいずれでしょうか？
保険適用内
必要であれば自費+保険でもかまわない。
アンケートとなります。差し支えなければご記入ください。
当院でご興味のある治療やご相談したいことはございますか？（ 複数回答可 ）
禁煙
ダイエット
体質改善、疲労回復、アンチエイジング
プラセンタ注射
にんにく注射
サプリメント
にきび、にきびあと治療
しみ
しわ
たるみ
わきが
脱毛
育毛 - AGA
心療内科
健康診断
その他
当クリニックを何で知りましたか？
以前通院したことがある
インターネット
看板
バス広告
タウンページ
紹介
その他
紹介されたとお答えの方、その他とお答えの方は詳しくご記入ください。
アトピー性皮膚炎の方はこちらもご記入ください。
最後にアトピー性皮膚炎で皮膚科を受診したのはいつですか？
これまで使っていた内服、外用薬がある場合には種類をお書きください
最後に飲み薬または塗り薬を使ったのはいつですか？
当院を2 週に1 回ぐらいのペースで通院することが可能ですか？
はい
いいえ
掻いてしまいますか？
はい
いいえ
それはどのような時ですか？
ストレス時
発汗時
夜間
常時
その他
悪化した原因として考えられることはありますか？
ステロイドの外用薬を絶対に塗りたくないと考えていますか？
はい
いいえ
光線療法（ナローバンドUVB 療法、保険適応あり）を希望しますか？
はい
いいえ
抗アレルギー剤の内服を当院では推奨していますが、希望しますか？
はい
いいえ
最近アレルギーの検査（採血）をしたことがありますか？
はい
いいえ
心配なことやDr に聞きたいことを自由にお書きください。
にきびで受診した方はこちらもご記入ください。
にきびの状態はいかがですか?
最近増悪した
以前からにきびがあり気になる
あまり気にならない
にきびで気になっていることを選んでください。
にきび跡
大きな赤いにきび
白いぶつぶつ
痛み
かゆみ
ご自身のにきびの重症度をどのくらいと考えていますか?
重度
中等度
軽度
ごく軽度
顔面全体ににきびはいくつぐらいあるとご自身で思われていますか?
2 週間から1 ヶ月に一度の通院は可能ですか?
はい
いいえ
今までにきびに対して治療をされたことがありますか?
はい
いいえ
「はい」とお答えの方は処方された薬をお書きください。
にきびに対してコンプレックスはありますか?
はい
いいえ
就寝開始時間をお答えください。
最近ストレスがありますか?
ある
ない
ある場合にはストレスの内容についてお書きください。
女性の方は生理前に悪くなりますか?
はい
いいえ
心配なことやDr に聞きたいことを自由にお書きください。
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