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いつ頃からどのような症状でお困りですか?初期の症状と現在の症状も教えてください。
症状が出てから長時間一緒にいた人、食事を共にした人がいますか? 詳細を教えてください。
現在同居者はいますか?
はいの場合は詳細を教えてください。
仕事または学校へ最後に行った日を教えてください。
最近の渡航歴はありますか?
はいの場合は詳細を教えてください。
新型コロナウイルスワクチンはしましたか?
はいの方は1回目、2回目, 3回目, 4回目の日付(〇〇年〇月〇日)と製造会社(ファイザーやモデルナ)を教えてください
薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか?
はいの場合は詳細を教えてください。
今までにご病気をされたことがありますか?
はいの場合は詳細を教えてください。
現在常用している内服薬、外用薬および注射薬はありますか?
はいの場合は詳細を教えてください。
今までに手術を受けたことはありますか?
はいの場合は詳細を教えてください。
現在、治療中の病気はありますか?
はいの場合は詳細を教えてください。
免疫抑制剤の使用、移植、抗がん剤などの免疫が低下すると思われる薬剤は使用中ですか?
はいの場合は詳細を教えてください。
(女性の方)妊娠中ですか?
はいの場合は詳細を教えてください。

以降はアンケートとなります。差し支えなければご記入ください。任意

当院でご興味のある治療やご相談したいことはございますか? ( 複数回答可 )
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