前回の問診票記入時に記入内容をご登録して頂いた場合
ご登録頂いたEメールアドレスを入力して頂きますとお名前から住所までの入力を省略できます。
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住所

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職業
体温
いつから症状がありますか？
初期の症状と現在の症状を教えてください。
症状が出てから長時間一緒にいた人、食事を共にした人がいますか？ 詳細を教えてください。
現在同居者はいますか？
はいの場合は詳細を教えてください。
仕事または学校へ最後に行った日を教えてください。
最近の渡航歴はありますか？
はいの場合は詳細を教えてください。
新型コロナウイルスワクチンはしましたか？
はいの方は１回目、２回目, 3回目, 4回目の日付（〇〇年〇月〇日）と製造会社（ファイザーやモデルナ）を教えてください
薬や食べ物でアレルギーを起こしたことがありますか？
はいの場合は詳細を教えてください。
今までにご病気をされたことがありますか？
はいの場合は病名をすべて記入してください。
今までに手術を受けたことはありますか？
はいの場合は病名を全て記入してください。
現在、治療中の病気はありますか？
はいの場合は病名を全て記入してください。
現在常用している内服薬、外用薬および注射薬はありますか？
はいの場合は薬の名前を全て記入してください。
※当院はゾコーバの処方可能医療機関です。 併用禁忌及び併用注意の薬剤が多数あることから、処方時には服薬中のすべての薬剤の確認が必要とされています。 薬剤名の記入漏れがないように記載をお願いします。 また、必ずしも処方が出来る訳ではございませんので前もってご了承ください。 妊婦、妊娠している可能性のある女性にも処方できません。
免疫抑制剤の使用、移植、抗がん剤などの免疫が低下すると思われる薬剤は使用中ですか？
はいの場合は薬の名前を全て記入してください。
（女性の方）妊娠中ですか？
はいの場合は詳細を教えてください。

以降はアンケートとなります。差し支えなければご記入ください。任意

当院でご興味のある治療やご相談したいことはございますか？ （ 複数回答可 ）
当クリニックを何で知りましたか？