健康診断問診票
Japan
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英語表記
性別
男性
女性
生年月日
西暦
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
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1938
1939
1940
1941
1942
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1952
1953
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1959
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1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
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1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
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1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
年
1
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月
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31
日
才
身長体重
身長
cm
体重
kg
電話番号
メールアドレス
メールアドレス（確認用）
住所
郵便番号を入れると、住所が自動入力されます。
郵便番号
〒
都道府県
市区町村
住所1
住所2
現在常用している内服薬および外用薬はありますか？
はい
いいえ
はいとお答えの方はあてはまるものにチェックを入れて薬の名前を記入してください。
血圧を下げる薬
血糖値を下げる薬、または注射
コレステロールを下げる薬
その他
医師から、心臓病（狭心症、心筋梗塞等）にかかっていると診断されたり、治療を受けたことがありますか？
はい
いいえ
医師から、脳卒中（脳出血、脳梗塞等）にかかっていると診断されたり、治療を受けたことがありますか？
はい
いいえ
医師から、慢性の腎不全にかかっていると診断されたり、治療（人工透析）を受けたことがありますか？
はい
いいえ
医師から、貧血と診断されたことはありますか？
はい
いいえ
20歳の時の体重から10kg以上増加していますか？
はい
いいえ
1回30分以上の軽く汗をかく運動で週2日以上を継続して1年以上行っていますか？
はい
いいえ
日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上行っていますか？
はい
いいえ
ほぼ同じ年齢の同性と比較して、歩く速度は速いですか？
はい
いいえ
この1年間で体重の増減は±3kg以上ありましたか？
はい
いいえ
人と比較して食べる速度は速いですか？
早い
普通
遅い
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか？
はい
いいえ
夕食後に間食（３食以外の夜食）をとることが週に３回以上ありますか？
はい
いいえ
朝食を抜く日が週に３回以上ありますか？
はい
いいえ
お酒（清酒、焼酎、ビール、洋酒など）は飲みますか？
はい
いいえ
ほとんど飲まない（飲めない）
睡眠で休養が十分とれていますか？
はい
いいえ
運動を始めたり食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。（ 複数回答可 ）
改善するつもりはない
改善するつもりである（概ね6か月以内）
近いうちに（概ね1か月以内）に実行するするつもりであり、少しづつ始めている
既に改善に取り組んでいる（6か月未満）
既に改善に取り組んでいる（6か月以上）
生活習慣についてお答えください
お酒は飲みますか？
飲む
飲まない
1日の平均飲酒量をお答えください。
たばこは吸いますか？
吸う
吸わない
1日の平均喫煙量をお答えください。
カフェインの摂取はありますか？
摂取あり
摂取なし
摂取回数と摂取量をお答えください。
運転していますか？
する
しない
どんな時に運転していますか？
食事は規則的ですか
不規則
規則的
1日の食事量を具体的にお答えください。
女性の方のみお答えください。
現在生理中ですか？
はい
いいえ
現在授乳中ですか？
はい
いいえ
現在妊娠中ですか？
はい
いいえ
妊娠中の場合何ヶ月ですか？
妊娠の可能性がありますか？
はい
いいえ
病歴についてお答えください。
家族の方の病歴についてお答えください。
がん
高血圧
脳血管障害
心臓病
糖尿病
呼吸器病
結核
胃腸病
肝臓病
腎臓病
痛風
リウマチ
その他
現在、または過去にかかっていると診断されたり、治療を受けたことのある病名をお書きください
過去に健康診断を受けて異常を指摘されたり指導を受けたことはありますか？
はい
いいえ
はいとお答えの方は、その時受けた異常や指摘の内容をご記入ください。
検査の目的はなんですか？
会社に提出
保険加入のため
学校に提出
健康管理のため
その他
会社提出の方は業務内容を教えてください
職種／業種
業務内容
以降はアンケートとなります。差し支えなければご記入ください。
当院でご興味のある治療やご相談したいことはございますか？（ 複数回答可 ）
禁煙
ダイエット
体質改善、疲労回復、アンチエイジング
プラセンタ注射
にんにく注射
サプリメント
にきび、にきびあと治療
しみ
しわ
たるみ
わきが
脱毛
育毛
加圧トレーニング
心療内科
その他
当クリニックを何で知りましたか？
以前通院したことがある
インターネット
看板
バス広告
タウンページ
紹介
その他
紹介されたとお答えの方、その他とお答えの方は詳しくご記入ください。
当院での生活習慣の改善プログラムを受ける機会があれば利用したいと思いますか？
はい
いいえ