外来問診票
Japan
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年
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日
才
身長体重
身長
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cm
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kg
電話番号
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メールアドレス
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メールアドレス（確認用）
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住所
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郵便番号
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〒
都道府県
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市区町村
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住所1
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住所2
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いつ頃からお困リですか？
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体温
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どのような症状でお困リですか？
咳が出る
痰が絡む
喉が痛む
鼻水
鼻づまり
息苦しい
発熱
悪寒
頭痛
関節痛
倦怠感
腹痛
吐き気
嘔吐
下痢
健康診断での異常
その他の症状
今までに薬や食べ物などでアレルギ一を起こしたことがあリますか？
*
はい
いいえ
はいの場合はご記入ください
今までにかかった病気についてお答えください。
アトピ一性皮膚炎
喘息
アレルギ一性鼻炎
がん
脳卒中
高血圧
心臓病
糖尿病
肝臓病
腎臓病
前立腺肥大
緑内障
コレステロール異常
その他の病気
現在常用している内服薬および外用薬はありますか？
*
はい
いいえ
はいの方は詳細の記載をお願いします。
今までに手術を受けた事があリますか？
*
はい
いいえ
はいの方
生活習慣についてお答えください。
お酒は飲みますか？
*
飲む
飲まない
飲むと答えた方
たばこは吸いますか？
*
吸う
吸わない
吸うと答えた方
飼育しているペットの種類を記入してください。
1年以内に健診を受けていますか？
*
はい
いいえ
いつでしたか？
現在授乳中ですか？
はい
いいえ
現在妊娠中ですか？
はい
いいえ
妊娠中の場合何ヶ月ですか？
妊娠の可能性がありますか？
はい
いいえ
家族の方の病歴についてお答えください。
家族の方の病歴についてお答えください。
がん
高血圧
脳血管障害
心臓病
糖尿病
その他
以降はアンケートとなります。差し支えなければご記入ください。
当院でご興味のある治療やご相談したいことはございますか？（ 複数回答可 ）
禁煙
ダイエット
体質改善、疲労回復、アンチエイジング
プラセンタ注射
にんにく注射
サプリメント
にきび、にきびあと治療
しみ
しわ
たるみ
わきが
脱毛
育毛 - AGA
心療内科
健康診断
その他
当クリニックを何で知りましたか？
以前通院したことがある
インターネット
看板
バス広告
タウンページ
紹介
その他
紹介されたとお答えの方、その他とお答えの方は詳しくご記入ください。
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