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前回の問診票記入時に記入内容をご登録して頂いた場合
ご登録頂いたEメールアドレスを入力して頂きますとお名前から住所までの入力を省略できます。
お名前
性別 *
 
生年月日 *
月
日

才

身長体重
cm
kg
電話番号 *
メールアドレス *
メールアドレス（確認用） *
住所

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〒
症状はいつ頃から始まりましたか？ *
現在の症状を詳しくご記入ください。 *
原因についてご自身で思い当たることはありますか？ *
以前、治療を受けた経験はございますか？ *
以前、同様の症状にかかったことはありますか？ *
たばこは吸いますか？ *
アルコールは飲みますか？ *
カフェインの摂取はありますか？ *
アレルギーはありますか？ *
睡眠時間は何時から何時までですか？ *
睡眠の質や寝付きなどお答えください
食欲はありますか？ *
最近の体重の変化はありますか？ *
運転していますか？ *
食事は規則的ですか *
排便の1日の回数をお答えください。 *
排尿の1日の回数をお答えください。 *
今現在、ご使用中のお薬はありますか？ （市販の薬・健康食品も含む） *
お薬を服用する上で、アレルギーや体質など気になることはありますか？ *
お薬がからだに合わなかったことはありますか？ （気分が悪くなった、湿疹が出たなど） *
今までに、大きな病気になった事はありますか？

今までの人生（2週間以上）において、感じたことのある気持ちの変化についてお答えください。

2週間以上　イライラが続いたことがありますか？ *
2週間以上　不安な感じが続いたことがありますか？ *
2週間以上　気分の落ち込みが続くことがありますか？ *
いっそ、死んでしまいたいと思ったことがありますか？ *
実際に自殺を試みたことがありますか？ *

人生で辛かった状況を10点、全く問題がない状態を0点とすると、今は何点ですか？

イライラ *
不安 *
気分の落ち込み *
死にたいと思う気持ち *
自殺の衝動 *
生まれたところ *
最終学歴 *

仕事を過去に、または現在されているようでしたらお答えください。

それはどのような仕事ですか、またその仕事についてどのように感じていますか？

これまでの職歴についてお答えください。

職歴1. 何歳から何歳まで、またその職種をお答えください
職歴2. 何歳から何歳まで、またその職種をお答えください
職歴3. 何歳から何歳まで、またその職種をお答えください

家庭についてお答えください。

何人兄弟 ・ 姉妹の何番目ですか？構成も含めお答えください。（男性人数・女性人数） *
結婚はされていますか？ *
子供はいますか？ *
父親は健在ですか? *
母親は健在ですか? *
一緒に住んでいるのは誰ですか？ また何人でお住まいですか？ *

女性の方のみお答え下さい

現在生理中ですか？
現在授乳中ですか？
現在妊娠中ですか？
妊娠の可能性がありますか？

以降はアンケートとなります。差し支えなければご記入ください。

心療内科の受診をどなたかにすすめられましたか？
当クリニックを何で知りましたか？
紹介されたとお答えの方、その他とお答えの方は詳しくご記入ください。
当院でご興味のある治療やご相談したいことはございますか？（ 複数回答可 ）
他に医師に伝えておきたいこと、聞いてみたいことがあれば、自由に記入してください。
例：休職診断書希望など
現在怪我・病気などで通院している場合は具体的な内容を教えて下さい。