前回の問診票記入時に記入内容をご登録して頂いた場合
ご登録頂いたEメールアドレスを入力して頂きますとお名前から住所までの入力を省略できます。
お名前
性別
生年月日

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kg
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メールアドレス
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住所

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現在常用している内服薬および外用薬はありますか?
はいとお答えの方はあてはまるものにチェックを入れて薬の名前を記入してください。
医師から、心臓病(狭心症、心筋梗塞等)にかかっていると診断されたり、治療を受けたことがありますか?
医師から、脳卒中(脳出血、脳梗塞等)にかかっていると診断されたり、治療を受けたことがありますか?
医師から、慢性の腎不全にかかっていると診断されたり、治療(人工透析)を受けたことがありますか?
医師から、貧血と診断されたことはありますか?
20歳の時の体重から10kg以上増加していますか?
1回30分以上の軽く汗をかく運動で週2日以上を継続して1年以上行っていますか?
日常生活において歩行または同等の身体活動を1日1時間以上行っていますか?
ほぼ同じ年齢の同性と比較して、歩く速度は速いですか?
この1年間で体重の増減は±3kg以上ありましたか?
人と比較して食べる速度は速いですか?
就寝前の2時間以内に夕食をとることが週に3回以上ありますか?
夕食後に間食(3食以外の夜食)をとることが週に3回以上ありますか?
朝食を抜く日が週に3回以上ありますか?
お酒(清酒、焼酎、ビール、洋酒など)は飲みますか?
睡眠で休養が十分とれていますか?
運動を始めたり食生活等の生活習慣を改善してみようと思いますか。( 複数回答可 )

生活習慣についてお答えください

お酒は飲みますか?
1日の平均飲酒量をお答えください。
たばこは吸いますか?
1日の平均喫煙量をお答えください。
カフェインの摂取はありますか?
摂取回数と摂取量をお答えください。
運転していますか?
どんな時に運転していますか?
食事は規則的ですか
1日の食事量を具体的にお答えください。

女性の方のみお答えください。

現在生理中ですか?
現在授乳中ですか?
現在妊娠中ですか?
妊娠中の場合何ヶ月ですか?
妊娠の可能性がありますか?

病歴についてお答えください。

家族の方の病歴についてお答えください。
現在、または過去にかかっていると診断されたり、治療を受けたことのある病名をお書きください
過去に健康診断を受けて異常を指摘されたり指導を受けたことはありますか?
はいとお答えの方は、その時受けた異常や指摘の内容をご記入ください。
検査の目的はなんですか?

会社提出の方は業務内容を教えてください

職種/業種
業務内容

以降はアンケートとなります。差し支えなければご記入下さい。

当院でご興味のある治療やご相談したいことはございますか?( 複数回答可 )
当クリニックを何で知りましたか?
紹介されたとお答えの方、その他とお答えの方は詳しくご記入ください。
当院での生活習慣の改善プログラムを受ける機会があれば利用したいと思いますか?