前回の問診票記入時に記入内容をご登録して頂いた場合
ご登録頂いたEメールアドレスを入力して頂きますとお名前から住所までの入力を省略できます。
お名前
性別
生年月日

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kg
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メールアドレス
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住所

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いつ頃からどのような症状でお困リですか?
体温
どのような症状でお困リですか?
今までに薬や食べ物などでアレルギ一を起こしたことがあリますか?
分かれば原因になった物
今までにかかった病気についてお答えください。
現在常用している内服薬および外用薬はありますか?
内服薬・外用薬
今までに手術を受けた事があリますか?
いつ頃ですか?
今までに輸血を受けた事がありますか?
いつ頃ですか?
今までに検診を受けた後、異常が出た事がありますか?
症状

生活習慣についてお答えください。

お酒は飲みますか?
1日の平均飲酒量をお答えください。
たばこは吸いますか?
1日の平均喫煙量をお答えください。
カフェインの摂取はありますか?
摂取回数と摂取量をお答えください。
運転していますか?
どんな時に運転していますか?
食事は規則的ですか
1日の食事量を具体的にお答えください。
飼育しているペットはいますか?
飼育しているペットの種類を記入してください。
1年以内に健診を受けていますか?
いつでしたか?

女性の方のみお答えください。

現在生理中ですか?
現在授乳中ですか?
現在妊娠中ですか?
妊娠中の場合何ヶ月ですか?
妊娠の可能性がありますか?

家族の方の病歴についてお答えください。

家族の方の病歴についてお答えください。

以降はアンケートとなります。差し支えなければご記入ください。

当院でご興味のある治療やご相談したいことはございますか?( 複数回答可 )
当クリニックを何で知りましたか?
紹介されたとお答えの方、その他とお答えの方は詳しくご記入ください。