埼玉県川口市の総合医療クリニック ヒロクリニック

この度は、ヒロクリニックをご利用いただき誠にありがとうございます。
私たちは、皆様から頂きましたご意見・ご要望等をもとに、今後更なるサービス向上を努めていきたいと考えております。
ヒロクリニックについて何かお気づきの点や、ご要望等ございましたら、こちらのフォームよりお送りください。

※当フォームから頂きましたご意見・ご質問につきましては、
　お返事はいたしかねますが今後の貴重な指針とさせていただきます。

*は必須項目です

*掲載可否（感謝状の内容や、ご意見への対応実施の経緯などをブログやHPに掲載してもよいか）	掲載してもよい 掲載不可
*ご自身について	選択してください 患者さま 患者さまご家族 近隣にお住まいの方 その他
年齢	未選択 10～20 21～30 31～40 41～50 51～60 61～70 71～
性別	男性 女性
*ご意見内容