Atelosteogenesis, type III

不全骨形成症（Atelosteogenesis）のスペクトラムにおいて、Atelosteogenesis, type III (AO3)は、重度の骨格形成不全を示しながらも、適切な新生児集中治療と多職種による長期管理によって生存が可能な疾患です。

AO1（1型）と同様にフィラミンB（FLNB）遺伝子の異常を原因としますが、その臨床像や予後は明確に異なります。本記事では、AO3の分子メカニズムから、呼吸器・整形外科的ケアを含む包括的なマネジメントについて、専門的知見を詳説します。

1. 分子遺伝学的背景：FLNB遺伝子と表現型の多様性

AO3の原因は、3番染色体に位置するFLNB（フィラミンB）遺伝子の変異です。

AO1、AO3、ラーセン症候群の関係

FLNB関連疾患は、同一の遺伝子変異でありながら、変異の部位や性質によって重症度が大きく変化します。

• AO1: 最も重症で致死性。骨化の欠如が広範。
• AO3: 中等度〜重症。骨化不全は見られるが、AO1ほど深刻ではない。
• Larsen症候群: 比較的軽症（生存可能）。関節脱臼が主症状で、長管骨の不全は稀。

細胞レベルでの病態

FLNB変異により、軟骨細胞内でのアクチン骨格の再構成が阻害されます。AO3では、軟骨の骨化プロセスが「不完全ながらも進行する」ため、致死的な胸郭不全を免れる症例が存在します。しかし、依然として軟骨分化のタイミングや位置の異常により、特有の骨格変形が生じます。

2. 臨床的特徴と画像診断：AO3を見極めるサイン

AO3は、出生直後からの外見的特徴と放射線学的所見によって診断されます。

① 特徴的な外見と関節所見

• 四肢の短縮: 近位部および中間部（上腕・前腕、大腿・下腿）の短縮が見られます。
• 多発関節脱臼: 膝関節の先天性前方脱臼、肘関節脱臼、股関節脱臼が顕著です。これはラーセン症候群とも共通する特徴です。
• 顔貌: 広い眉間、平坦な鼻梁、小顎症。一部の症例では口蓋裂を伴います。

② 放射線学的（X線）所見

AO1との最大の鑑別ポイントは、長管骨の骨化の程度です。

• 長管骨の形状: 上腕骨や大腿骨は短縮していますが、AO1に見られるような「極端な遠位部の消失（三角形の骨）」は軽度であり、より管状に近い形態を維持しています。
• 手足の骨化不全: 手根骨や足根骨の骨化が遅延、あるいは一部欠損しています。
• 脊椎の異常: 椎体の扁平化（扁平椎）や、AO1ほど重度ではないものの、椎体終板の不整が見られます。

3. 合併症と予後を左右する要因

AO3において最も注意すべきは、生命予後に直結する「呼吸器系」と「脊椎」の合併症です。

呼吸器マネジメント

AO3の患者は、胸郭が小さく、また気管軟化症（気管の軟骨が弱く、呼吸時に潰れてしまう状態）を伴うリスクが高いです。

• 上気道閉塞: 小顎症や喉頭軟化症による呼吸困難。
• 肺低形成: 小胸郭による肺の発達不全。
• 対応: 出生直後からの人工呼吸管理、持続陽圧呼吸（CPAP）、あるいは長期的な気管切開が必要となる場合があります。

頸椎の不安定性

FLNB関連疾患に共通する極めて重大なリスクが、頸椎（特に上位頸椎）の不安定性です。

• リスク: 頸椎の形成不全により、些細な動作で脊髄圧迫を起こし、四肢麻痺や呼吸停止を招く恐れがあります。
• 管理: 早期のMRI評価と、必要に応じた頸椎固定術の検討がなされます。

4. 治療戦略：集学的アプローチによる長期管理

生存可能なAO3では、成長段階に合わせた複数の専門医による介入が求められます。

整形外科的介入

• 脱臼の治療: 膝や股関節の脱臼に対し、装具療法や段階的な手術が行われます。ただし、骨自体が脆く、関節弛緩性が強いため、再脱臼のリスクに配慮した慎重な計画が必要です。
• 脊柱側弯の管理: 成長に伴い進行する側弯に対し、コルセットや脊椎固定術が検討されます。

リハビリテーション

• 早期介入: 運動発達の遅れに対し、理学療法（PT）による筋力維持と関節可動域の確保を行います。
• ADLの向上: 手足の形態異常に合わせた自助具の作成や、移動手段（車椅子など）の選定支援。

5. 遺伝カウンセリングと家族への支援

AO3の多くは突然変異（de novo変異）によって発症するため、両親の次子再発リスクは一般人口と同等に低いとされます。

家族への情報提供

• 病態の理解: 1型（致死性）とは異なり、医療的ケアを継続することで成長が可能であることを明確に伝えます。
• 社会的リソース: 肢体不自由児としての福祉サービスや、難病指定に基づく医療費助成（小児慢性特定疾病など）の案内が重要です。

結論

Atelosteogenesis, type III（不全骨形成症3型）は、かつて予後不良とされた時代を経て、現代の新生児医療と外科学の進歩により、共に生きる道が開かれた疾患です。

その道のりは、呼吸管理や度重なる整形外科手術など、患者様とご家族にとって決して平坦なものではありません。しかし、FLNB変異という根本原因に基づいた正確なリスク管理（特に頸椎と呼吸器）を行うことで、合併症を最小限に抑え、子供たちの持つ可能性を最大限に引き出すことができます。多職種チームによる「途切れない支援」こそが、AO3診療の核心です。